Implementación de un proceso de control, de la gerencia de negocios y financiamiento del seguro integral de salud, para asegurar el correcto pago de prestaciones de salud

Abstract

El Seguro Integral de Salud (SIS) es una institución pública del Estado, que tiene como objetivo fundamental financiar prestaciones de salud, realizadas por alrededor de 8000 establecimientos de salud, del Ministerio de Salud, a nivel nacional, brindados a personas que en su mayoría son de los sectores pobre y pobre extremo. El financiamiento en la actualidad es aproximadamente 55 millones de nuevos soles mensuales, generados por 3.7 millones de atenciones de salud. Sobre las prestaciones de salud, que son pagadas mediante los procesos normales y periódicos. Una vez realizado el pago, se ejecutan diferentes procesos, que generan revisiones a las prestaciones de salud, de manera automática, manual y aleatoria, que son realizadas por la institución (Gerencias y Oficinas), y también de fuera (organizaciones como ESSALUD, DIGEMID, etc.). En el anexo 06, se muestra un cuadro comparativo entre el Seguro Integral de Salud y ESSALUD, instituciones de similares funciones, que brindan prestaciones de salud, pero de diferentes fuentes de financiamiento, centro de atención de prestaciones de salud y población objetivo. Estos procesos pueden generar cambios o ajustes al valor pagado por la prestación, ya que pueden ser descuentos o reembolsos, que son aplicados de manera total o parcial a la prestación de salud. Luego ingresan como solicitud de ajuste a la Gerencia de Negocios y Financiamiento, no necesariamente en el orden en que se inició el proceso, pueden ingresar sin orden de aplicación, finalmente estas solicitudes ingresan en diferentes tipos de formato y estructuras: Excel, Access, Word, Texto, Bases de Datos, documentos físicos, etc. Por otro lado, por la cantidad de información que se genera en estas solicitudes es imposible hacer revisiones manuales, ya que son desde uno a cientos de miles de prestaciones de salud, para aplicar ajustes. Estas solicitudes no se controlan de manera adecuada y generan pagos o descuentos que sobrepasan el valor real de las prestaciones de salud; y debido a que la fuente de financiamiento de las prestaciones de salud son recursos del estado, no deberían existir pagos erróneos, ya que se está pagando o descontando un valor diferente al real. El error generado ocasiona que la institución destine recursos económicos y humanos que resuelvan esta equivocación. Además de ocasionar dentro de la institución problemas de gestión y auditorias por parte de la contraloría. Por otro lado, también ocasiona gastos adicionales en recursos de los prestadores de salud, debido a estos descuentos indebidos o erróneos. Esta es una actividad a la que no se le ha brindado la debida importancia a nivel gerencial y mucho menos a nivel institucional, teniendo en cuenta que la cantidad de procesos de ajuste va en ascenso. Además, es realizado solo por personal de la Gerencia de Negocios y Financiamiento, sin apoyo de herramientas que automaticen este control, ya que este proceso de revisión puede tardar horas, días o semanas.

En la gráfica se muestra la cadena de valor de los grandes macro procesos del SIS, el problema que se pretende resolver está dentro del macro proceso de transferencias y dentro del cual se encuentra el proceso de Programación de Pagos. En el Seguro Integral de Salud como en la mayoría de las instituciones públicas se puede encontrar diferente casuística o problemas por resolver; pero sólo nos enfocamos a una gerencia, en uno de sus procesos. Por lo tanto, el presente trabajo está orientado a definir, crear y desarrollar el proceso adecuado que permita controlar esta actividad, así como automatizar el proceso de control, con la estandarización del mecanismo de entrega de información que se reciba en el proceso, con el soporte en un modelo adecuado de base de datos normalizado y afinado, que permita responder en segundos o minutos como máximo, al mecanismo desarrollado para el control de los ajustes solicitados.