Automatización del proceso de auditoría de seguros en Essalud bajo tecnología Web

Abstract

Essalud es la entidad del estado encargada de brindar servicio de atención médica a todas aquellas personas o ciudadanos peruanos a nivel nacional, que se encuentren aseguradas en calidad de asegurado titular y también a los ciudadanos peruanos que se encuentren afectos por parentesco con el titular en calidad de derecho-habientes, en distintas dependencias y hospitales del estado y también en las EPS (Entidades Prestadoras de Salud) que son centros médicos que se encuentran afiliadas al Essalud, para la atención medica de las personas. Dentro de Essalud se tienen varios procedimientos internos que se pueden clasificar en Estratégicos, Operativos y de Apoyo, y también existen por ende Sistemas Automatizados que soportan aquellos procesos internos de forma específica, uno de estos procesos es la Auditoria de Seguros, que consiste en comprobar el cumplimiento de los procesos de aseguramiento y otorgamiento de prestaciones a los asegurados de Essalud pertenecientes al Seguro Regular, Seguro de Salud Agrario (Dependiente e Independiente), Seguros Potestativos, Seguro Complementario de Trabajo de Riesgo y otros que se establezcan por ley, este procedimiento es de vital importancia ya que está relacionado con otros procesos como son la Homologación de Seguros, Acreditación de Asegurado, etc. actualmente la situación de la recaudación anual por parte de Essalud es preocupante debido a que no cumple con los objetivos trazados por parte de la institución en el ámbito de la recaudación. Cada uno de nosotros realiza sus aportaciones por concepto de atención medica que se ve reflejada en el descuento realizado sobre las remuneraciones mensuales, la recaudación total de Essalud se hace a través de Sunat que es la entidad encargada de recaudar todas estas aportaciones del total de asegurados y entregarlos a Essalud, así como la información o datos de las personas que han realizado sus respectivas aportaciones por concepto de atención médica. El proceso de Auditoria de Seguros es un proceso muy importante en la institución porque permite verificar la correcta realización de la prestación de aseguramiento y realizar las acciones correctivas necesarias, consta de los siguientes sub procesos: Planeamiento de la Auditoria de Seguros, Ejecución de la Auditoria de Seguros, Elaboración de Informe de Auditoria de Seguros y Seguimiento a las Recomendaciones de la Auditoria de Seguros. Estos procesos comprenden ciertos procedimientos internos y constan a su vez de una seria de pasos o registros que se realizan a través de formularios estándares diseñados al interior de la institución, vitales para el input de información que se procesara y se usara en todo el proceso de Auditoria. En el proceso de Auditoria de Seguros se realizan actividades de consulta de información a sistema actuales de la institución (Artemisa, SIA, etc.) por lo que se considerara otros procesos que están relacionados al proceso de Auditoria de Seguros como son el Proceso de Carga de Datos provenientes de Sunat, el proceso de Acreditación de Asegurados, el proceso de Homologación de Asegurados, etc. es decir, se considerara una solución de tipo informático y todo lo que este implícito en ello como son repositorio de datos, información centralizada, interfaces que reflejen las reglas y políticas de negocio, etc. lo que se pretende a través de este Informe es describir a cierto nivel de detalle todo los aspectos involucrados en el proceso de desarrollo de software ya que la solución planteada será de tipo informático. El proceso de Auditoria de Seguros descrito principalmente en este informe consta de varias etapas y su alcance está determinado por el grado de interacción con distintos Sistemas Internos a la institución básicamente de consulta (Artemisa, SIA, etc.), incluso abarcando a otras instituciones tales como Sunat, Reniec, etc. Por ello se debe tener en cuenta las distintas tecnologías que se usan en los distintos sistemas que van a interactuar con el Sistema de Auditoria de Seguros, denominado como "SAS” por sus siglas cuyo significado es (Sistema de Auditoria de Seguros).